Cognome/Nome ____________________________________    Sesso ______

Data di nascita   _____________ Comune di residenza _________________

Telefono_____________________ Tesserato     SI £                    NO £

Email: ________________________@_____________________________>

Il sottoscritto, preso atto che la partecipazione alla manifestazione “Nuotata di Mezzavalle” richiede notevole impegno fisico, dichiara di godere della necessaria sana e robusta costituzione fisica e di saper nuotare bene. Dichiara inoltre di accettare le norme del regolamento della manifestazione e di esonerare da ogni responsabilità civile e penale gli organizzatori in conseguenza di eventuali incidenti che potessero verificarsi nel corso della manifestazione stessa.

Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 sulla privacy do il consenso al trattamento dei miei dati personali mediante strumenti manuali ed automatizzati per finalità connesse alla suddetta manifestazione, dando la disponibilità ad essere contattato per future altre iniziative.

In qualsiasi momento avrò il diritto di conoscere, rettificare, integrare o cancellare tali dati, opponendomi al loro trattamento, mediante apposita comunicazione scritta.

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Parte riservata alla segreteria